Tumore al seno (tumore della mammella)

Che cos’è il tumore del seno?

La mammella è un organo ghiandolare, che è presente in entrambi i sessi ma è molto sviluppata nelle femmine. È costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene al suo interno più lobuli e un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo e permette il passaggio del latte dai lobuli al capezzolo

Il tumore della mammella o carcinoma mammario è una malattia causata dalla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria, che si trasformano in maligne (fig. 1). Tra i sintomi che potrebbero indicarne la presenza vi sono: noduli palpabili, lesioni radiologiche sospette (non palpabili), microcalcificazioni di poco significato clinico e secrezioni ematiche del capezzolo.

Nel nostro paese è il tumore più frequente nel sesso femminile e colpisce una donna su 9 con un aumento di incidenza – rispetto al passato – in particolare nella fascia di popolazione di 35-55 anni. Una diagnosi precoce è importante allo scopo di trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate.

Quali sono i fattori di rischio per il tumore del seno?

I principali fattori di rischio del tumore alla mammella sono:

• inizio della menopausa in tarda età, dopo i 55 anni
• aver avuto il primo figlio dopo i 35 anni
• terapia ormonale sostitutiva per trattare i disturbi della menopausa
• età: il rischio diviene maggiore con l’aumento dell’età
• storia personale di tumore al seno: un precedente tumore a una mammella incrementa il rischio di sviluppare un altro tumore.
• casi di tumore in famiglia (anamnesi familiare)
• fattori ereditari: le mutazioni di alcuni geni (errori di “trascrizione” del codice genetico), come i geni BRCA di tipo 1 (BRCA1) e di tipo 2 (BRCA2), che aumentano il rischio di tumore al seno e alle ovaie, e di p53 che aumenta il rischio di tumori mammari, cerebrali e sarcomi
• esposizione alle radiazioni
• obesità, soprattutto dopo la menopausa
• abuso di sostanze alcoliche.

Quali sono i metodi per prevenire il tumore del seno?

Fra i molteplici fattori che condizionano l’insorgenza di un tumore alla mammella, solo pochi – sfortunatamente – sono influenzati dalle abitudini personali: l’esercizio fisico, il controllo del peso e l’assunzione moderata di alcol. Al fine di prevenire i danni derivanti da questa patologia, il modo più efficace è la diagnosi precoce, tramite un adeguato programma di controlli. I principali strumenti per la diagnosi di questa patologia sono la visita da parte di uno specialista, la mammografia (radiografia della mammella) e l’ecografia mammaria.

Humanitas Cancer Center prende parte alla campagna di screening mammografico regionale per le donne con età ricompresa tra i 50 e i 69 anni, sia eseguendo direttamente l’indagine radiologica sia refertando in seconda lettura indagini radiologiche eseguite in altre sedi. Il Centro di Senologia di Humanitas Cancer Center dispone di una linea dedicata (02.8224.6252) che è attiva tutti i giorni dalle ore 10 alle ore 12, utile per un primo contatto o per avere informazioni ed indicazioni in qualsiasi fase della cura.

Diagnosi

Presso Humanitas Cancer Center le pazienti asintomatiche possono eseguire, su prenotazione, una visita specialistica ed i principali esami di routine, come l’ecografia mammaria e la mammografia (fig. 2-3). Le donne che presentano sintomi possono anche avvalersi di indagini più approfondite come le biopsie stereotassiche o sotto guida ecografica.

In ogni caso, il percorso diagnostico si conclude con un referto anatomo-patologico comprensivo, qualora sia necessario, della caratterizzazione biologica della malattia. Presso gli ambulatori di Humanitas specialisti dedicati (oncologi, senologi, genetisti e psico-oncologi) si occupano di counselling nelle donne ad alto rischio eredo-familiare, valutando anche l’indicazione ad eseguire il test genetico e i successivi controlli (clinici e radiologici) più opportuni a seconda del livello di rischio.

Gli ambulatori senologici di Humanitas Cancer Center effettuano:

• Mammografia digitale di screening, diagnostica ed interventistica con apparecchiature all’avanguardia.
• Prelievi tissutali (agoaspirati o agobiopsie) (fig. 4-5) con tecnica mini-invasiva sotto guida stereotassica (mammotome) o ecografica, con risultati in tempi molto rapidi.
• Risonanza Magnetica (RM) della mammella.
• Revisione di preparati provenienti da altri istituti di cura.
• Humanitas Cancer Center offre una completa gamma delle più recenti tecniche e procedure chirurgiche per trattare il cancro alla mammella. I chirurghi di Humanitas eseguono più di 800 interventi l’anno per il carcinoma mammario: studi scientifici dimostrano che centri medici con alto volume di attività (ossia che trattano tanti soggetti per la stessa patologia) garantiscono sia risultati migliori sia trattamenti conservativi, più rispettosi dell’integrità psico-fisica delle pazienti.

Come si effettua la stadiazione* del tumore della mammella?

La stadiazione consiste nel classificare schematicamente la patologia tumorale secondo parametri che ne descrivono l’avanzamento. La conoscenza dello stadio della malattia è importante al fine di fornire alla paziente le cure più appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Il sistema più usato è il TNM: T descrive il tumore, N lo stato dei linfonodi ed M indica se esiste malattia a distanza (metastasi) (fig. 6).

Carcinoma duttale in situ (CDIS) o intraduttale

Non ha la capacità autonoma di estendersi oltre i dotti mammari (piccoli canali che collegano le ghiandole con il capezzolo).

Rappresenta lo stadio più precoce, a volte chiamato Stadio 0.

Carcinoma infiltrante (invasivo)

Ha la capacità di estendersi oltre i dotti e giungere sino ai linfonodi e ad altre parti del corpo. Nell’ 85% dei casi è di tipo duttale, ma può essere anche tubulare, lobulare, mucinoso, ecc.

Stadio I

Tumore piccolo

Privo di coinvolgimento dei linfonodi ascellari

Stadio II

Tumore piccolo-medio con coinvolgimento di limitati linfonodi ascellari

Tumore medio-grande senza coinvolgimento linfonodale

Stadio III

Tumore grande con coinvolgimento dei linfonodi ascellari

Tumore piccolo-medio con coinvolgimento di più di 3 linfonodi ascellari

Tumore esteso alla cute o alla parete toracica

Stadio IV

Qualsiasi tumore che presenti malattia a distanza

* Questo testo descrive una semplificazione del sistema di stadiazione. Una corretta stadiazione deve essere effettuata da un medico. Diversi altri fattori, quali lo stato di salute generale del paziente e la biologia del tumore, concorrono a determinare la prognosi.

Trattamenti

Humanitas Cancer Center garantisce alle pazienti un percorso terapeutico multidisciplinare che viene costruito in base alla presentazione clinica ed istologica del tumore della mammella. Il trattamento di questa neoplasia può prevedere l’intervento chirurgico, la radioterapia, la terapia medica (chemioterapia, ormonoterapia e terapia biologica) e la chirurgia plastico-ricostruttiva.

Presso Humanitas Cancer Center i chirurghi senologi e quelli plastici lavorano assieme per garantire le cure migliori a ciascuna paziente. L’équipe multidisciplinare include anche specialisti di Oncologia Medica e Medicina Interna, radioterapisti, medici nucleari, fisioterapisti, psicologi, genetisti ed infermieri.

In casi selezionati di donne portatrici di mutazione genetica (BRCA1 e BRCA2), Humanitas mette a disposizione uno specifico percorso diagnostico-terapeutico che si prende cura della gestione del rischio, dalla farmaco-prevenzione alla chirurgia profilattica (mastectomia, ovariectomia).

Chirurgia

Nei casi in cui la chirurgia sia l’opzione terapeutica più appropriata, il chirurgo senologo asporta il tumore mentre gli specialisti di anatomia patologica e di radiologia diagnostica valutano nell’immediato il tessuto asportato, così da fornire la valutazione direttamente al chirurgo in sala operatoria. La collaborazione stretta con l’anatomo-patologo permette al chirurgo di verificare con lui i margini entro i quali è possibile asportare il tessuto del tumore ed altri fondamentali dettagli. Oggi le operazioni sono sempre più mirate e limitate. L’obiettivo è quello di risparmiare al massimo il tessuto mammario sano.

Le opzioni chirurgiche per la cura del cancro alla mammella comprendono tecniche d’avanguardia quali:

biopsia radioguidata del linfonodo sentinella: questa tecnica sostituisce oramai la dissezione ascellare (asportazione chirurgica di tutti i linfonodi ascellari) nella stadiazione del carcinoma mammario. (fig. 7)

• interventi chirurgici radioguidati per i tumori non palpabili: questa tecnica prevede la localizzazione del tumore che avviene il giorno prima dell’intervento sotto guida ecografica o stereotassica.
• quadrantectomia: asportazione del tumore circondato da un margine di tessuto sano (fig. 8, in alto a sinistra)
• mastectomia: rimozione di tutta la mammella, con o senza ricostruzione. (fig. 8, in alto a destra ed in basso a sinistra)
• mastectomia con conservazione dell’areola e del capezzolo con valutazione istologica intraoperatoria del tessuto retroareolare (fig. 8, in basso a destra)

Chirurgia oncoplastica

Presso Humanitas Cancer Center la chirurgia plastica in ambito oncologico mammario trova diffusa applicazione negli interventi, sia conservativi che ricostruttivi dopo mastectomia. Nella chirurgia conservativa oncologica, le principali tecniche di rimodellamento estetico non ricorrono all’utilizzo di protesi e garantiscono una maggiore radicalità ed un miglior risultato estetico; spesso si effettuano interventi bilaterali a garanzia di una migliore simmetria mammaria.

Anche in caso di mastectomia, la ricostruzione è quasi sempre immediata, mediante l’inserimento di espansore o protesi definitiva. Quando necessario vengono usati lembi muscolo-cutanei.

Radioterapia

La radioterapia consiste nell’impiego di radiazioni ad alta energia per distruggere potenziali cellule neoplastiche residue. Per i soggetti sottoposti a radioterapia è prevista la consulenza di un oncologo specializzato in radioterapia prima di iniziare la cura. La radioterapia può essere raccomandata nei casi in cui:

• il trattamento del cancro della mammella preveda una quadrantectomia.
• il tumore abbia un diametro maggiore di 5 centimetri al momento della mastectomia.
• le cellule neoplastiche siano presenti in molti linfonodi.

Chemioterapia

Una parte delle pazienti è sottoposta a chemioterapia (somministrazione di farmaci) dopo la guarigione dall’intervento chirurgico, e prima della radioterapia, al fine di distruggere le cellule neoplastiche che potrebbero essersi diffuse al di fuori della mammella. Gli oncologi medici di Humanitas Cancer Center scelgono i medicinali chemioterapici e la sequenza del trattamento in base alle caratteristiche del tumore di ogni singola donna.

La chemioterapia può essere proposta prima della chirurgia nei casi in cui il tumore sia molto esteso e quindi non asportabile con un intervento conservativo, abbia interessato i linfonodi oppure abbia aderito ai muscoli del torace. La chemioterapia preoperatoria è indicata anche nei casi di carcinoma infiammatorio della mammella.

Presso Humanitas Cancer Center sono attivi dei protocolli di ricerca clinica allo scopo di mettere a punto combinazioni di medicinali e sequenze di trattamenti che possano migliorare la cura delle pazienti affette da questo tipo di tumore.

Ormonoterapia

L’ormonoterapia prevede l’utilizzo di farmaci che impediscono agli estrogeni di raggiungere le cellule mammarie neoplastiche (frenandone in questo modo lo sviluppo) oppure riducono la quantità di estrogeni che vengono prodotti dall’organismo allo scopo di cercare di diminuire il rischio di recidiva. Medicinali come il tamoxifene o il fulvestrant bloccano l’attività degli estrogeni; gli inibitori dell’enzima aromatasi e gli analoghi dell’LH-RH riducono la quantità di estrogeni che sono prodotti dall’organismo.

L’ormonoterapia è efficace solamente in una parte delle pazienti, quelle affette da tumori che esprimono i recettori degli estrogeni e sono quindi potenzialmente sensibili ad una stimolazione da parte degli ormoni.

Per le pazienti in premenopausa il cui tumore è positivo per i recettori degli estrogeni o del progesterone, si raccomanda solitamente il tamoxifene in combinazione con una terapia farmacologica con analoghi dell’LH-RH, che inibisce l’attività delle ovaie inducendo una menopausa temporanea, oppure più di rado l’asportazione chirurgica delle ovaie allo scopo di prevenire una recidiva.

Nelle pazienti in postmenopausa al momento dell’intervento chirurgico, il trattamento ormonale include sempre al suo interno un inibitore dell’aromatasi per 5 anni, a volte preceduto da tamoxifene per 2 anni.

(Alcuni antidepressivi danno luogo ad interazioni con i medicinali utilizzati per l’ormonoterpia; per questo motivo talvolta l’oncologo consiglia la sostituzione di questi medicinali o la loro sospensione)

Terapia biologica ed altre terapie

Humanitas offre numerose terapie biologiche (a base di farmaci biologici, che sono basati su proteine ovvero derivati da materiale vivente, di natura cellulare), tra cui principalmente il Trastuzumab o Herceptin, impiegato per la cura di alcuni tipi di tumori mammari che esprimono un quantitativo abnorme del recettore 2 del fattore di crescita epidermico (HER2), sia subito dopo l’intervento, sia in caso il tumore si ripresenti. Nel caso in cui il tumore che esprime HER2 sia cresciuto dopo il trattamento con trastuzumab, può essere impiegata un’altra terapia biologica che agisce con un meccanismo differente, il lapatinib. In Humanitas sono inoltre attivi dei protocolli di ricerca clinica che valutano l’attività di nuovi agenti biologici per trattare i tumori HER2 positivi.

Cosa succede dopo il trattamento?

Al termine del trattamento, l’équipe multidisciplinare stabilisce un piano soggettivo di controlli in base alle esigenze della singola paziente e della biologia della malattia, al fine di tenere sotto controllo eventuali recidive.

Trials

Randomized study on postmenopausal women with early stage breast cancer: adjuvant Hypofractionated Whole Breast Irradiation (WBI) versus Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI)

Studio di fase III in aperto, multicentrico, randomizzato, controllato, per valutare l’efficacia e la sicurezza di olaparib in monoterapia vs il trattamento chemioterapico standard scelto dal Medico di studio in pazienti con carcinoma della mammella metas

Studio randomizzato in pazienti in post-menopausa con tumore della mammella in stadio iniziale: irradiazione ipofrazionata della mammella versus irradiazione parziale accelerata

Medici

La Breast Unit rappresenta un modello assistenziale del tutto innovativo nel campo sanitario, un nuovo approccio che è basato sul coordinamento di differenti professionalità al fine di diagnosticare e trattare la patologia in maniera multidisciplinare, tramite consulti multidisciplinari che si tengono prima e dopo le fasi di trattamento. Tali riunioni servono a valutare, su base comune, la strategia da adottare ed i risultati ottenuti, e coinvolgono tutti i differenti specialisti che fanno parte del team (radiologo, chirurgo, radioterapista, oncologo).

Questo approccio, basato su un modello diffuso a livello europeo, ha come obiettivo quello di ottenere i migliori risultati in termini di prevenzione, diagnosi e cura, e consente un rapido trasferimento della ricerca scientifica alla pratica clinica di tutti i giorni. Tramite il consulto multidisciplinare (MDM, Multidisciplinary Meeting), difatti, vengono discusse le peculiarità di ogni paziente al fine di soggettivizzare quanto più possibile il trattamento e ottimizzare la strategia terapeutica e di follow-up anche alla luce delle più recenti indicazioni della letteratura in campo scientifico.

Le informazioni riportate costituiscono indicazioni generali e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico.