Sclerosi sistemica

Conosciuta anche col nome di sclerodermia, è una malattia del tessuto connettivo che coinvolge gli organi interni, il sistema vascolare e la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”). La sclerodermia colpisce più di frequente le donne, soprattutto tra i 30 e i 50 anni. Come tutte le malattie autoimmuni presenta una genesi multifattoriale.

Che cos’è la sclerosi sistemica?

Si tratta di una malattia del tessuto connettivo che coinvolge gli organi interni, il sistema vascolare e la cute (il termine sclerodermia significa difatti “pelle dura”).

La sua caratteristica principale è l’abnorme produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che provoca fibrosi della cute, degli organi interni (principalmente del polmone), modificazioni a carico dei vasi e del sistema nervoso autonomo con ulcere cutanee, ipertensione polmonare, alterazioni vasomotorie e disregolazione della motilità dell’apparato digerente.

Esistono delle forme di sclerosi cutanea senza interessamento alcuno degli organi interni (sclerodermia lineare e morfea), definite Sclerodermia Localizzata, che sono di principale interesse dal punto di vista dermatologico, oltre a forme di sclerosi cutanea legate all’esposizione a sostanze tossiche e associate alla graft versus host disease.

In questa breve trattazione saranno evidenziate le caratteristiche generali della malattia e verranno citati i lavori scientifici (in lingua inglese) prodotti dai medici del gruppo della Reumatologia di Humanitas.

La sclerodermia colpisce maggiormente le donne – soprattutto fra i 30 e i 50 anni di età – con un rapporto femminemaschi di 3-15:1. L’incidenza è di 0,9-19 nuovi casi/milione di abitanti/anno. Possono verificarsi casi di familiarità, ma più di frequente è una malattia dal carattere sporadico.

Quali sono le cause della sclerosi sistemica?

Come tutte le malattie autoimmuni essa ha una genesi multifattoriale: si caratterizza per una disregolazione di fattori che regolano la nascita di nuovi vasi1 e del sistema immunitario, con una produzione di autoanticorpi specifici – come gli anti-Scl70 e gli anticentromero – che sono spesso associati a delle diverse manifestazioni d’organo. Gli anti-Scl70 sono solitamente presenti nelle forme con interessamento cutaneo diffuso e con fibrosi polmonare, mentre gli anticentromero sono più frequenti nelle forme con ipertensione polmonare isolata e con interessamento cutaneo limitato. Le più precoci manifestazioni cliniche sono a carico del sistema microvascolare e nervoso autonomo e sono integrate dal fenomeno di Raynaud, che è un’alterazione trifasica del colorito (pallore, cianosi, eritema) delle estremità di mani, piedi, e qualche volta del naso, dei padiglioni auricolari e della zona periorale, saltuariamente associata a parestesie ed ulcere cutanee.

Quali sono i sintomi della sclerosi sistemica?

Sistema nervoso autonomo: fenomeno di Raynaud, dismotilità del tratto digerente con discinesie, stipsi, diarrea, incontinenza fecale, reflusso gastro-esofageo, sindrome da malassorbimento.

Sistema circolatorio: ipertensione polmonare isolata o secondaria a fibrosi polmonare, ulcere2, teleangectasie.

Cute: microcheilia, melanodermia, calcinosi, ispessimento e indurimento della cute, con retrazione ad artiglio delle dita delle mani, spianamento dei solchi del volto (facies amimica),.

Impegno polmonare: sindrome restrittiva da fibrosi polmonare3.

Possono inoltre essere presenti: artrite, artralgie, impegno renale (va dalla lieve insufficienza renale cronica alla crisi renale sclerodermica, ovvero un’insufficienza rapidamente progressiva con ipertensione arteriosa maligna) e impegno cardiaco variabile dai disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco alla miocardite.

Note

1. ?-Thymosins and interstitial lung disease: study of a scleroderma cohort with a one-year follow-up

A vascular endothelial growth factor deficiency characterises scleroderma lung disease

2. Skin ulcers in systemic sclerosis: determinants of presence and predictive factors of healing

3. Functional, radiological and biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory tract in patients with systemic sclerosis

Bronchoalveolar lavage fluid and progression of scleroderma interstitial lung disease

Diagnosi

I criteri classificativi che sono stati formulati dall’American College of Rheumatology nel 1980 prevedono un criterio maggiore (sclerosi cutanea prossimale alle dita delle mani) ed uno tra i criteri maggiori o due criteri minori (ulcere cutanee o pitting scar, sclerodattilia, fibrosi polmonare documentata alla radiografia del torace).

Le red flags (letteralmente “bandierine rosse”) per diagnosticare precocemente la malattia, ovvero i segni clinici particolarmente sospetti individuati dal gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, comprendono:

1. il fenomeno di Raynaud,
2. la presenza di puffy hands (mani edematose e paffute),
3. la presenza di anticorpi anti-Scl70 o anticentromero e lo scleroderma pattern, una tipica alterazione dei capillari pei ungueali individuata alla capillaroscopia.

I pazienti vengono altresì classificati in base al coinvolgimento cutaneo in tre subset:

1. forma diffusa: sclerosi cutanea che si estende in modo prossimale ai gomiti o alle ginocchia o che interessa tronco o addome;
2. forma limitata: sclerosi cutanea distale rispetto a gomiti e ginocchia; comprende anche la forma CREST (esofagopatia, sclerodattilia, calcinosi cutanea, Raynaud, teleangiectasie);
3. forma sine scleroderma: assenza della sclerosi cutanea, ma presenza di anticorpi specifici di malattia ed impegno tipico degli organi interni.

Le indagini per diagnosticare la malattia, per la ricerca e la stadiazione dell’impegno d’organo comprendono – oltre alla determinazione degli autoanticorpi ANA e anti-ENA – i seguenti accertamenti:

1. ECG Holter, ecocardiogramma con eventuale cateterismo dx, RMN cardiaca per lo studio del cuore;
2. capillaroscopia per la ricerca dello scleroderma pattern (megacapillari e aree avascolari);
3. spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
4. manometria esofagea e rettale, radiografia ed esofagogastroduodenoscopia per lo studio del digerente.

Trattamenti

Il trattamento del fenomeno di Raynaud e delle ulcere cutanee è basato sull’impiego di farmaci calcio-antagonisti, di prostanoidi endovena e dell’inibitore non selettivo dell’endotelina (il bosentan).

Il trattamento della fibrosi polmonare prevede invece la somministrazione di ciclofosfamide per via orale o endovena e una terapia di mantenimento tramite azatioprina.

Il trattamento dell’ipertensione polmonare isolata si basa sull’utilizzo di inibitori dell’endotelina selettivi e non (come il bosentan l’ambrisentan), degli inibitori delle fosfodiesteras (come il sildenafil ed il tadalafil), e di prostanoidi (come l’epoprostenolo).

Sono in corso di studio dei trattamenti sperimentali con altri immunosoppressori come il micofenolato mofetile e con farmaci biologici1. Infine il nostro centro prende parte a studi sulla gravidanza in pazienti con sclerodermia2.

Humanitas pone grande interesse nella ricerca e nel trattamento della Sclerosi Sistemica e ha attivato percorsi e ambulatori dedicati alla malattia accanto a studi di ricerca a livello di laboratorio.

La reumatologia di Humanitas dispone di un ambulatorio dedicato alle pazienti con questa malattia, utilizza gli spazi del Day Hospital per le terapie infusive, partecipa attivamente a gruppi di studio per la ricerca sulla malattia.

Note

1. B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis: safety, skin score modification and IL-6 modulation in an up to thirty-six months follow-up open-label trial

Tumor necrosis factor-alpha inhibitor therapy in erosive polyarthritis secondary to systemic sclerosis

2. Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study

Le informazioni riportate costituiscono indicazioni generali e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico.