Infarto del miocardio

Cos’è l’infarto del miocardio?

L’infarto è la necrosi di un organo o di un tessuto che non ricevono un adeguato apporto di sangue e ossigeno dalla circolazione arteriosa. Con il termine infarto miocardico si intende la necrosi di una parte del muscolo cardiaco in seguito all’ostruzione di una delle coronarie, arterie deputate alla sua irrorazione.

Come si manifesta?

L’infarto miocardico si può manifestare a riposo, durante uno sforzo fisico rilevante o quando lo sforzo è già terminato oppure dopo un’emozione intensa. Il suo esordio clinico è brusco e si caratterizza prevalentemente per sintomi tipici, che sono quindi facilmente identificabili nella maggior parte dei casi. E’ una malattia associata ad elevata mortalità qualora non venga adeguatamente trattata, che richiede l’attivazione del sistema di soccorso urgente sul territorio (118) e l’arrivo del paziente presso un presidio ospedaliero che sia dotato di tutte le potenzialità di trattamento della malattia, nel più breve tempo possibile. Le complicanze dell’infarto in fase acuta possono essere:

1. Le aritmie, alcune delle quali potenzialmente fatali
2. Lo shock, con grave prostrazione del soggetto, bassa pressione arteriosa, tachicardia ed estremità fredde e umide a causa della vasta estensione dell’area di necrosi
3. L’edema polmonare acuto, con grave mancanza di respiro a riposo
4. L’ischemia di altri organi, per la scarsa capacità del cuore di svolgere la propria azione di pompa vitale per la circolazione sanguigna.

Quali sono le cause dell’infarto del miocardio?

E’ prodotto dall’occlusione parziale o totale di un’arteria coronarica. Questo avviene per il formarsi di un coagulo (o trombo) su una delle lesioni aterosclerotiche che possono essere presenti sulla parete vascolare e che sono a stretto contatto con il lume interno. Ad oggi non è nota ne’ la causa dell’aterosclerosi ne’ della formazione improvvisa di un coagulo sulla placca coronarica: sono state formulate diverse ipotesi tra le quali l’infiammazione dei vasi di varia natura e l’infezione da parte di germi molto diffusi nei paesi occidentali.

In rari casi l’infarto è conseguenza di una malformazione coronarica (con restringimento del lume e formazione comunque di un trombo) o dello scollamento tra i foglietti della parete coronarica (dissezione) che conduce quello interno a sporgere nel lume, restringendolo in maniera rilevante e predisponendolo alla chiusura totale (anche in questo caso per trombo o per compressione meccanica). Negli ultimi anni sono state descritte forme di infarto cardiaco che si manifestano in assenza di malattia coronarica e con un interessamento prevalente dell’apice del cuore.

La sindrome di Takotsubo è un infarto miocardico dell’apice che esordisce dopo un intenso stress emotivo e che colpisce in prevalenza le donne. Si caratterizza per una fase iniziale in cui la porzione di muscolo cardiaco che non si contrae può essere moderatamente estesa ( coinvolgendo l’apice e i segmenti intermedi), con tendenziale buon recupero della contrattilità a distanza. Le coronarie sono indenni da occlusioni o da restringimenti. Il cuore, osservato all’ecocardiogramma, tende ad assumere un aspetto che ricorda il cestello usato dai pescatori giapponesi, da cui il nome della sindrome che è stato proposto dai ricercatori che per primi l’hanno descritta.

L’infarto resta anche oggi una malattia mortale. La mortalità è tanto maggiore quanto più tardivo è l’accesso del soggetto con infarto miocardico acuto ad un ospedale nel quale possa essere trattato in modo adeguato. E’ opportuno ricorrere al 118 in tutti i casi in cui si sospetti la presenza di un infarto cardiaco al fine di iniziare al più presto il monitoraggio del paziente, trattare in modo tempestivo le complicanze fatali che possono verificarsi nelle prime ore (aritmie gravi come la fibrillazione ventricolare) e cominciare a somministrare i primi medicinali efficaci sul coagulo o trombo coronarico.

Quali sono i sintomi?

La sintomatologia più frequente è il dolore al petto, la sudorazione fredda profusa, uno stato di malessere profondo, il vomito e la nausea. Il dolore, definito anche precordiale (prossimo alla sede intratoracica del cuore) o retrosternale (il soggetto lo attribuisce allo spazio toracico che sta dietro allo sterno) si può irradiare ai vasi del collo ed alla gola, alla mandibola (soprattutto ramo sinistro), alla porzione di colonna vertebrale che sta fra le due scapole, agli arti superiori (il sinistro e’ coinvolto più spesso del destro) e allo stomaco.

Spesso la dolorabilità al petto compare per dei brevi intervalli temporali e si risolve in modo spontaneo, prima di manifestarsi in modo più duraturo, con il corollario dei sintomi già descritto. Qualora il dolore al petto, spontaneo o da sforzo, si manifesti per una durata massima di 30 minuti si parla di angina pectoris: una condizione di ischemia del cuore che non giunge ad essere così prolungata da provocare necrosi. Ci sono individui che lamentano l’angina pectoris da ore o giorni a mesi o anni prima di un vero e proprio infarto.

L’infarto miocardico è un’esperienza soggettiva: non tutte i soggetti che ne sono colpiti descrivono la presenza degli stessi sintomi. Normalmente, un episodio acuto dura circa 30-40 minuti, ma l’intensità della sintomatologia stessi può variare notevolmente. In taluni casi il paziente riferisce di avvertire una sensazione di morte imminente, che lo conduce a chiamare il soccorso medico. Possono essere riportati anche mancanza di respiro in assenza di dolore toracico (soprattutto nei pazienti diabetici), svenimento con perdita di coscienza, stordimento e vertigini. Molte persone confondono l’infarto miocardico con l’arresto cardiaco. Sebbene l’infarto del miocardio possa provocare l’arresto cardiaco, non ne è l’unica causa ed un infarto miocardico non determina in modo necessario l’arresto cardiaco.

Quali sono i fattori di rischio?

I fattori di rischio per l’aterosclerosi e l’infarto si possono distinguere modificabili e non modificabili.

Fattori non modificabili:

1. Familiarità: chi presenta nella propria storia familiare dei casi di malattia cardiovascolare acuta è maggiormente a rischio di infarto, soprattutto qualora la patologia cardiovascolare del congiunto si sia manifestata in età giovanile.
2. Età: il rischio di infarto, come per quasi tutte le patologie cardiovascolari, aumenta con l’avanzamento dell’età.
3. Sesso: l’aterosclerosi e l’infarto sono più comuni negli uomini rispetto alle donne, per le decadi dell’eta’ giovanile e matura. Dopo la menopausa femminile il rischio di aterosclerosi e infarto e’ invece analogo nei due sessi.

Fattori modificabili:

1. Stile di vita: sedentarietà e fumo di tabacco sono tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolare. Smettere di fumare e condurre una vita attiva, effettuando almeno 20-30 minuti di regolare attività fisica al giorno, è il metodo migliore per prevenire i problemi cardiovascolari e per tutelare la salute.
2. Alimentazione: Una dieta troppo ricca di grassi e calorie contribuisce ad aumentare il livello di colesterolo e di altri grassi (lipidi) nel sangue, rendendo molto più probabili sia l’aterosclerosi che l’infarto. Un’alimentazione equilibrata e sana ha una grande valenza in termini di prevenzione delle malattie cardiovascolari.
3. Ipertensione arteriosa: la “pressione alta” o ipertensione arteriosa può avere varie origini ed interessa una larga fetta della popolazione di età superiore ai 50 anni. E’ associata ad una aumentata probabilità di sviluppare l’aterosclerosi e le sue complicanze, come l’infarto cardiaco o cerebrale. Condiziona un aumento del lavoro cardiaco che si traduce, col passare del tempo, nel progressivo malfunzionamento del cuore e con la comparsa di scompenso cardiocircolatorio
4. Diabete: l’eccesso di glucosio nel sangue danneggia le arterie e favorisce l’aterosclerosi, l’infarto miocardico e cerebrale e il danno di organi importanti come il rene, con la comparsa di insufficienza renale, a sua volta associata ad aumentato rischio cardiovascolare.
5. Droghe: l’uso di droghe può aumentare notevolmente la possibilità di infarto miocardico ed abbassare l’età media in cui si manifesta.

Diagnosi

Di solito l’infarto viene diagnosticato a partire dai sintomi che sono riferiti dal paziente. Nel caso di sospetto infarto del miocardio, è possibile confermare l’ipotesi diagnostica tramite l’esecuzione di un elettrocardiogramma.

Attraverso gli esami del sangue, è possibile diagnosticare un infarto rilevando la presenza di alcune sostanze (gli enzimi cardiaci), che vengono rilasciate all’interno del sangue dalle cellule del muscolo cardiaco che sono andate incontro a morte e permangono in circolo sino ad un paio di settimane dopo l’evento.

È possibile verificare la diagnosi di infarto del miocardio e valutare i danni dallo stesso provocati a mezzo di un ecocardiogramma con Color Doppler. La malattia delle coronarie viene valutata tramite coronarografia con impiego del mezzo di contrasto. Dopo un infarto si può valutare in modo indiretto il grado di efficienza della circolazione coronarica e l’eventuale comparsa di ischemia mediante: Ecocardiogramma da sforzo o da stress farmacologico, Scintigrafia miocardica da sforzo o da stress farmacologico, Elettrocardiogramma da sforzo e Risonanza Magnetica da stress farmacologico.

Trattamenti

Il primo obiettivo del trattamento, all’esordio della malattia, è quello di promuovere la riapertura della coronaria che si è occlusa. In questa fase il tempo risparmiato tra l’arrivo del soggetto e la riapertura del vaso si traduce in un guadagno di muscolo cardiaco prima che venga danneggiato in modo irreversibile.

Il trattamento prevede di disostruire il lume della coronaria tramite l’introduzione di un catetere dotato di palloncino gonfiabile all’apice – capace di passare tramite il coagulo presente nel punto di massimo restringimento della coronaria stessa e di schiacciarne le componenti sulle pareti (angioplastica coronarica) – ed il posizionamento di una protesi a rete all’interno del vaso (stent) che contribuisce a mantenerlo aperto dopo la disostruzione.

In mancanza di angioplastica o della possibilità di raggiungere le coronarie con il catetere, vi sono anche dei medicinali che sono in grado di dissolvere il trombo dopo essere stati somministrati per via endovenosa (trombolitici) benchè questi non siano utilizzabili in tutti i soggetti, poichè associati alla possibilità di produrre emorragie anche gravi.

Altri farmaci, tra cui gli antiaggreganti, gli anticoagulanti, i betabloccanti, gli ACE inibitori e le statine, sono quasi sempre presenti nel corredo farmacologico del paziente colpito da infarto miocardico. Il loro impiego va valutato in base al profilo di rischio emorragico del soggetto, alla tolleranza individuale e alle controindicazioni che variano da individuo ad individuo.

In tutti quei casi in cui si sia rilevata una malattia coronarica grave o estesa e che non siano trattabili a mezzo di angioplastica coronarica e stent si può ricorrere all’intervento di bypass coronarico che consiste nel creare, in modo chirurgico, un canale di comunicazione fra l’aorta e la coronaria ristretta o ostruita a valle della lesione, tramite l’utilizzo di altre arterie (arteria mammaria interna) o vene (safena rimossa dagli arti inferiori). Normalmente, questo tipo di approccio non viene impiegato in emergenza a meno che non ve ne sia l’assoluta necessità.

Prevenire

La terapia prescritta al momento delle dimissioni prevede sempre l’aspirina spesso associata ad un altro antiaggregante, che andrà mantenuto per un tempo variabile da un mese ad un anno, l’ACE-inibitore, il betabloccante e la statina. Intolleranze individuali o la controindicazione assoluta ad uno di questi preparati potrebbe essere la causa della loro mancata prescrizione.

Questa terapia è spesso affiancata da altri preparati, secondo le caratteristiche individuali dei soggetti e le malattie associabili. Lo scopo della terapia e’ quello di rallentare la progressione dell’aterosclerosi e di prevenire un secondo episodio infartuale, le sue temibili complicanze (come la morte o l’ictus) e ridurne l’evoluzione verso un malfunzionamento del cuore e della circolazione (scompenso).

Ancora una volta, un’adeguata modificazione dello stile di vita può contribuire enormemente alla prevenzione. Si raccomanda quindi di:

Praticare attività fisica in modo regolare, con intensità variabile a seconda di età e condizioni generali di salute. È importante, a questo proposito, discutere col proprio medico in merito ad un programma di allenamento adatto alle proprie caratteristiche.

Evitare cibi grassi, eccessivamente conditi o fritti. Non eccedere con bevande alcoliche (un bicchiere di vino al pasto al giorno) e dolci. Privilegiare i grassi vegetali ed i pasti a base di fibre, verdure, carni magre e pesce.

Ridurre il proprio peso corporeo sino a raggiungere un valore nella norma per età e sesso. La valutazione del peso corporeo viene fatta non solo in assoluto ma soprattutto come indice di massa corporea o BMI, che consiste in un’unità di volume nella quale si tiene conto di peso e altezza ed i cui valori normali sono stati condivisi dalla comunità scientifica internazionale.

Smettere di fumare, facendosi aiutare, se del caso, anche da centri specializzati ad assistere pazienti che non sono in grado di sostenere questa decisione da soli.

Limitare, per quanto possibile, le situazioni che possono essere fonte di stress, specialmente qualora queste tendano a protrarsi nel tempo.

Quali tecniche si usano per la riabilitazione?

Dopo un infarto miocardico può essere cconsigliabile un periodo di riabilitazione cardiologica. La stessa può essere fatta in regime di degenza o ambulatorialmente, in base alla gravità dell’infarto stesso, alla capacità di recuperare la propria attività fisica da parte del paziente e di eventuali malattie extracardiache associate.

Le principali finalità della riabilitazione sono quelle di una graduale ripresa della capacità di esercizio a livello individuale, di un assestamento della terapia che si avvicini il più possibile a quanto sarà assunto dal soggetto nella vita extra-ospedaliera e, infine, di modificazione dello stile di vita.

Per le diverse modalità di esecuzione della riabilitazione ed i relativi programmi, si rimanda alla sezione specifica.

Le informazioni riportate costituiscono indicazioni generali e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico.